Substances chimiques
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Annexe B : Formulaire de mise en candidature
Ce document HTML n'est pas un formulaire. Il a pour but d'afficher le contenu du formulaire aux fins de visionnement seulement. Si vous souhaitez présenter une demande, vous devez utiliser la version PDF du formulaire.
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(Version PDF - 45 ko)Le présent sommaire permettra d'apprécier les contributions possibles des candidats. Veuillez soumettre le curriculum vitae du candidat proposé en plus des renseignements demandés ci-dessous. Ce formulaire peut être rempli par la personne même qui présente sa candidature ou par un parrain qui désire recommander un candidat.
PARTIE I - Coordonnées du parrain (le cas échéant)
Est-ce que vous complétez ce formulaire au nom de quelqu'un d'autre? Oui ☐ Non ☐
Si oui, veuillez fournir vos coordonnées.
Prénom _____________________ Nom de famille _____________________
Titre _______________________________________________________________
Organisation _________________________________________________________
Téléphone _______________________ Téléc. ______________________________
Courriel _____________________________________________________________
PARTIE II - Coordonnées du candidat
Prénom _____________________ Nom de famille _____________________
Genre : [ ] masculin [ ] féminin
Titre ______________________________________________________________
Organisation _______________________________________________________
Adresse municipale __________________________________________________
Ville ______________________ Prov./terr./État ______________________
Pays ______________________ Code postal ______________________________
Téléphone _______________________ Téléc. _____________________________
Courriel ________________________________________________________
Affiliation __________________________________________________________
Langues officielles parlées (cochez une ou les deux) : [ ] anglais [ ] français
PARTIE III - Justification
Expliquez brièvement (500 mots au plus) pourquoi la personne proposée est un bon candidat pour le Groupe consultatif sur les enjeux. Veuillez inclure les éléments suivants :
- Connaissances, expertise et expériences liées au mandat du Groupe (voir l'Annexe A, mandat préliminaire)
- Intérêt et motivation pour le travail du Groupe
- Expériences précédentes dans des comités consultatifs ou autres semblables
PARTIE IV - Renseignements sur la personne proposée
Veuillez cocher (√) le ou les secteurs qui décrivent le mieux l'expertise et les antécédents de la personne proposée :
| ( ) | L'application du principe de la prudence en tant qu'instrument stratégique; |
| ( ) | Les politiques sur les substances chimiques et l'application du principe de prudence d'autres administrations publiques; |
| ( ) | La production, l'importation et l'utilisation de substances chimiques, ainsi que les procédures connexes de protection visant la santé humaine et l'environnement; |
| ( ) | L'étude économique des marchés des substances chimiques aux niveaux international et national; |
| ( ) | Les études, les politiques et la communication concernant les risques pour la santé humaine et l'environnement; |
| ( ) | Les sciences de l'environnement et les sciences biologiques; |
| ( ) | Les mouvements sociaux sur la santé environnementale au Canada; |
| ( ) | La santé et les communautés autochtones; |
| ( ) | Les questions de santé et de sécurité au foyer et en milieu de travail, notamment en ce qui a trait aux substances chimiques; |
| ( ) | La planification et la prestation des soins de santé. |
PARTIE V - Références
Veuillez fournir les coordonnées de deux répondants.
Répondant 1 :
Prénom _____________________ Nom de famille _____________________
Titre ______________________________________________________________
Organisation ________________________________________________________
Adresse municipale _________________________________________________
Ville ______________________ Prov./ terr./État ___________________________
Pays ______________________ Code postal ______________________________
Téléphone _______________________ Téléc. _____________________________
Courriel ____________________________________________________________
Affiliation ______________________________________________________
Répondant 2 :
Prénom _____________________ Nom de famille ___________________________
Titre ________________________________________________________________
Organisation _________________________________________________________
Adresse municipale ____________________________________________________
Ville ______________________ Prov./ terr./État ______________________
Pays ______________________ Code postal ________________________________
Téléphone _______________________ Téléc. _______________________________
Courriel ________________________________________________________
Affiliation ____________________________________________________________
